Comment fonctionne ma complémentaire santé ?

On le sait, le système de soins en France est garanti à tous. Il est construit sur un principe de solidarité, depuis la création de l’Assurance Maladie en 1945. Chacun participe à son fonctionnement selon ses ressources. Quand on en a besoin, les frais engagés sont remboursés en partie. C’est là où les complémentaires (assurances santé ou mutuelles) prennent le relai. Mon Gustave, votre comparateur, vous explique comment. 

C’est quoi une complémentaire santé ? 

Comme son nom l’indique, c’est un plus. La complémentaire vient s’ajouter à l’Assurance Maladie organisée par la Sécurité Sociale. Seulement, cette dernière ne couvre pas la totalité des frais de santé. C’est le cas, par exemple, pour des hospitalisations, des consultations médicales, certains soins dentaires ou encore ophtalmologiques. Ainsi, pour disposer d’une prise en charge totale, on souscrit une complémentaire auprès d’une compagnie d’assurance. Celle-ci organise le remboursement de tout ou partie des dépenses médicales.  

Bien sûr, ça n’est pas obligatoire. Toutefois ce moyen permet d’étaler préventivement dans le temps son budget sous forme de cotisations mensuelles ou annuelles et évite d’avoir une grosse somme d’un coup à régler en cas de pépin.  

Mutuelles et assurances santé, c’est pareil ?   

Quand on parle de complémentaire santé, il est souvent question de mutuelles et d’assurances santé. L’une et l’autre ont la même vocation à savoir rembourser les soins. Ceci étant, leur mode de fonctionnement est différent. Celui des organismes de mutuelles est… mutualisé et non lucratif. Il est fondé sur la solidarité de ses adhérents. On y cotise. On contribue aux systèmes de remboursement. Chacun peut aussi prendre part aux décisions de gestion de la structure en donnant sa voix pour désigner un conseil d’administration et une assemblée générale. Quant aux assurances santé, elles sont gérées par des sociétés privées. On contracte un service en tant que client. 

Ce que comprend ma complémentaire 

Dans tous les cas, le contrat de votre complémentaire (ses garanties de protections et son prix) est d’une part conditionné par votre profil. Âge, profession, bilan santé, situation familiale… sont autant de critères qui définissent une liste de garanties.  

Schématiquement, si vous êtes jeune, vous n’êtes pas sujet à une maladie chronique, votre vue est bonne, votre complémentaire est alors différentes de celle d’un sénior. En effet, ses risques et ses besoins de soins sont (statistiquement) plus importants. Revenons sur les garanties. Votre contrat est construit autour d’elles. Il s’agit de toutes les prises en charge de frais de santé sur lesquelles s’engage votre assureur : opérations chirurgicales, soins des yeux, etc.  

Elles sont toutes listées dans le tableau de garanties de votre contrat, sous forme de pourcentages. En l’occurrence, une dépense de santé peut vous être remboursée entre 100 et 300%.  

Le tiers payant 

Il s’agit d’un système grâce auquel vos dépenses de santé sont prises en charge sans que vous n’ayez à faire d’avance. Quand vous vous rendez chez un médecin ou à l’hôpital pour une intervention, vous n’avez rien à régler. Il vous suffit de présenter votre carte vitale et votre justificatif de complémentaire santé. Magique.  

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